AFRACB - Assemblée francophone des retraité(e)s et ainé(e)s de la Colombie-Britannique

La voix francophone des 50+ en Colombie-Britannique

Formulaire de prêt pour une tablette électronique

Avant de remplir et signer cette entente de prêt, assurez-vous d’avoir lu et compris les généralités du programme de prêt.
Vous devez remplir toutes les sections afin de rencontrer les critères du programme.
Contactez-nous au 778-747-0138 ou contactez votre association régionale/locale pour toutes questions ou clarification dont vous pourriez avoir besoin.

Date de la demande : (*)

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Nom: (*)

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Prénom: (*)

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Adresse(*)

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Province(*)

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Code postal(*)

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Avez-vous un service WI-FI à la maison? (*)

OUINONJE NE SAIS PAS

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Nom de votre association locale ou Club 50+

Entrée non valide

Nom de la personne ou organisme qui vous réfère

Entrée non valide

Pour être valide et final, toutes les cases doivent être cochées. À titre de participant.e au programme de prêt, je déclare

(*)

Que les renseignements fournis dans la présente demande sont exacts et complets.

Entrée non valide

(*)

Avoir lu et compris les généralités du programme de prêt liées à ce formulaire.

Entrée non valide

(*)

Que je consens à défrayer les coûts a) de remplacement en cas de bris par abus ou de perte de la tablette, b) d'utilisation abusive des données groupées après en avoir été informé une première fois par l'AFRACB.

Entrée non valide

Ce programme de prêt est rendu possible grâce au Fonds d’urgence pour l’appui communautaire distribué par la Société canadienne de la Croix-Rouge suite à une subvention reçue par Emploi et développement social Canada, pour soutenir la prestation de services directs à ceux qui sont les plus vulnérables aux impacts sanitaires, sociaux, et économique de la COVID-19.

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